Артериальная тромбоэмболия (АТЭ) у кошек и собак

Артериальная тромбоэмболия (АТЭ) у кошек и собак

Артериальная тромбоэмболия (АТЭ) у кошек и собак  происходит из-за закупорки тромбом (сгустком крови) участка аорты или артерии, что приводит к тяжелой ишемии   тканей,  которые кровоснабжаются данной артериальной веткой.

ЭТИОЛОГИЯ/ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  • АТЭ часто сопровождает миокардиальные болезни у кошек, включая гипертрофическую, рестриктивную и дилатационную кардиомиопатии.
  • Хотя достоверная этиология АТЭ не достаточно выявлена, теоретически к ней приводит аномалии кровотока (стаз) и состояния гиперкоагуляции (гиперсвертываемости). Образуется тромб в левом предсердии, которые приводит к тромбоэмболии к разных участках аорты.
  • Наиболее частое место тромбоза – каудальное растроение (деление на 3 ветки) аорты, что вызывает ишемическое повреждение обеих задних ветвей. Наименее частые случаи – передние конечности, почки, ЖКТ или мозг.
  • Хотя АТЭ хорошо распознаваемое осложнение миокардиальной болезни у кошек,  точное распространение АТЭ среди популяции  кошек не известно. В одном из недавних исследований кошек с гипертрофической кардиомиопатией приблизительно 17 % кошек были с признаками АТЭ. Хотя менее 95% АТЭ у кошек ассоциируется с запущенной стадией болезни сердца, АТЭ могут проявляться и при неоплазии, обычно при карциноме легких.
  • АТЭ редко наблюдается у собак. АТЭ у собак обычно сопровождает неоплазию, сепсис, болезнь Кушинга, нефропатию с потерей белка или другими гиперкоагуляционными состояниями. Тяжелые болезни сердца у собак не часто осложняются АТЭ.

Затрагиваемые системы

  • Сердечно-сосудистая – главная система, затрагиваемая у кошек развитой сердечной болезнью, как правило, левосторонней сердечной недостаточностью.
  • Нервная/ скелетно-мышечная – тяжелая ишемия мышц и нервов, обслуживаемых закупоренной аортой вызывает боль различной степени выраженности и парезы.

История

  • Обычно кошки-метисы  среднего возраста или более старших возрастов.
  • Средний возраст от 7 до 10 лет (диапазон) 1-20 лет.
  • Наиболее часто затрагиваются самцы, чем самки.
  • Наиболее часто затрагиваются кошки-метисы.

ФАКТОРЫ РИСКА/ ПРИЧИНЫ

  • Явные риски не достаточно определены, теоретически увеличение левого предсердия.

ИСТОРИЧЕСКИЕ НАХОДКИ

  • Острое начало паралича/ пареза или боли – наиболее частая первичная жалоба владельцев.
  • Хромота или другие  аномалии походки.
  • Тахипноэ или респираторный дистресс.
  • Вокализация или беспокойство у животного.

Клинические признаки

  • Обычно парапарез или паралич задних конечностей. Наиболее часто затрагиваются обе задние конечности одинаково, но иногда одна конечность повреждается сильнее, чем другая. Наиболее редко, монопарез передней конечности.
  • Боли при пальпации затронутых конечностей. Берцовые мышцы становятся жесткими уже в течении нескольких часов после тромбоза.
  • Отсутствие или минимизация бедренного пульса.
  • Цианоз или бледность когтевых лож и подушечек.
  • Пораженные конечности могут быть более холодными по сравнению с  здоровыми при пальпации.
  • Сердечные шумы или ритм галопа могут, как прослушиваться или нет. Несмотря на наличие тяжелой сердечной болезни, в большинстве случаев шумы или ритм галопа могут быть не сильными.
  • Тахипноэ или респираторный дистресс, иногда дыхание с открытым ртом, могут присутствовать или из-за болезненности от ишемического повреждения или из-за параллельной застойной недостаточности сердца.
  • Сердечные аритмии также могут присутствовать. Аритмии наиболее часты в период лечения и часто ассоциируются с реперфузионным повреждение и гиперкалиемией.
  • Гипотермия обычна у кошек с АТЭ и часто сопровождает с недостаточной системной перфузией и плохим прогнозом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Парез задних конечностей вторичный по отношению к таким патологиям ка неоплазия спинного мозга, травма, миелит, фиброзно-хрящевой инфаркт, выпадение межпозвоночного диска.

ДИАГНОЗ

  • Обычно, диагноз АТЭ можно   поставить на основании физикального обследования. Многие кошки находятся в дистрессе и эмпирическое лечение должно начинаться до дальнейшего диагностического тестирования. У кошек, дальнейшее тестирование полезно для    лучшего понимания  тяжести и природы ассоциированной сердечной болезни, так же как системные эффекты АТЭ. Эта информация может стать полезной для прогноза и лечения.
  • У собак диагностическая оценка будет полезна для лучшего понимания ассоциированной болезни, вызывающей статус гиперкоагуляции.

ГЕМАТОЛОГИЯ/ БИОХИМИЯ/ АНАЛИЗ МОЧИ

  • Общие аномалии включают
  • Увеличение значений креатинфосфокиназы, АсАт, АлАТ.
  • Стрессовую гипергликемию
  • Азотемию с повышением азота мочевины и креатинина, как результат возможного сниженного эффективного циркуляторного объема или ренальной эмболии.
  • Электролитные аномалии проявляются часто (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия) и вероятно ассоциируются с недостаточно перфузией почек и реперфузионным повреждением.
  • Аномалии в гематологии и анализе мочи неспецифичные.
  • У собак, соотношение белок – креатинин необходимо, если идентифицирована  протеинурия.

Другие лабораторные тесты

  • Обычный профиль коагуляции, как правило, не выявляет значительных аномалий.
  • У собак, D-димеры типично заметно повышены.
  • Базовый профиль коагуляции может быть полезен для титрования дозировки гепарина и, возможно, варфарина.
  • Оценка тиреоидных гормонов необходима для кошек старше 7 лет.

Торакальная радиография

  • Часто кардиомегалия и радиографические признаки застойной сердечной недостаточности (отек легких и/или плевральный выпот) наблюдаются обычно у 50-66% кошек.
  • Наличие масс в легких при отсутствии  болезни сердца у кошек с АТЭ должно наводить на мысль о пульмонарной карциноме, что спровоцировала тромбоз.

Эхокардиография

  • Большинство кошек будут иметь гипертрофическую кардиомиопатию характеризующуюся гипертрофией левого желудочка, отсутствием расширения просвета левого желудочка и увеличением левого предсердия.
  • Также другие типы сердечных болезней также возможные, такие как неклассифицированная, рестриктивная, или дилатационная кардиомиопатия и тиротоксическая болезнь сердца.
  • Несмотря на тип присутствующей кардиальной болезни, большинство кошек (более 50%) имеют серьезное увеличение левого предсердия (т.е., соотношение левого предсердия к аорте более или равно 2,0).
  • Иногда могут быть обнаружены тромб левого предсердия или самопроизвольный эхоконтраст эритроцитов (дымка).

Абдоминальная ультрасонография

  • Опытный исследователь  может быть способен идентифицировать тромб в каудальной аорте. Однако, в этом нет необходимости для постановки диагноза особенно у кошек.
  • Абдоминальная ультрасонография может быть более полезна у собак как для визуализации тромб, так и для определения сопутствующей болезни.

Компьютерная томография

  • Как и с абдоминальной ультрасонографией мультидетекторное КТ-сканирование не обязательно для постановки диагноза у кошек, но может стать полезным  у собак для установления диагноза,   оценки размеров трома и выявления сопутствующих болезней.

Патологические находки

  • Обычно тромб обнаруживается на каудальном аортальном растроении (делении на 3 ветки).
  • Иногда обнаруживается  тромб левого предсердия.
  • Эмболия почек, желудочно-кишечного тракта, мозга и других органов также может быть установлена.

ЛЕЧЕНИЕ

Три главнейшие цели лечения:

  • Первое, немедленное лечение боли ассоциированной с ишемическии повреждением конечностей, обычно показаны опиоды.
  • Втрое, лечение направленное на разрешение тромбоза антикоагулянтами или тромболитическими агентами.
  • Третье, лечение кошек с сердечной болезнью и подозреваемой сердечной недостаточностью.

Препараты выбора

Управление болью

  • Как только поставлен диагноз, главная задача убрать дистресс и болевые ощущения связанные АТЭ. Если возможно, внутривенные введения опиодиов наиболее предпочтительный выбор из-за быстрого начала действия, биодоступности и профиля безопасности.
  • У кошек бупренорфин 0,005-0,01 мг/кг в/в каждые 6-8 часов — для хорошего начального выбора необходимая мера. Препарат можно ввести и подкожно, если вены не доступны.
  • Фентанил (2-3 мкг/кг в/в болюсом каждые 6-8 часов).
  • Гидроморфон (0, 025 – 0,1 мг/кг в/в или п/к каждые 4-6 часов)
  • Буторфанол 0,05-0,3 мг/кг в/в или п/к каждые 2-6 часов по необходимости слабее, чем бупреморфин по анальгезирующему эффекту, но хорошее седативное. Если нет других опиодов в наличии или боль у  кошки оценивается как незначительная, то буторфанол является адекватным выбором.
  • Осторожное использование низких доз ацепромазина (0,01 мг/ кг в/в или п/к каждые 8-12 часов по необходимости) может быть полезным для дополнительной седации и вазодилатации. Необходимо избегать применение ацепромазина у пациентов с гипотензией или гипотермией из-за опасности ухудшения системной перфузии.

Антитромбозные мероприятия

  • Тромболитическая терапия с препаратами, такими как, стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена экстенсивно используется в гуманной медицине, но нечасто у кошек. Эти препараты очень дороги, несут значительный риск для геморрагических осложнений, требуют введения в течение как можно раньше    от начала тромбоэмболии и не представляют значительных клинических преимуществ над консервативными мерами, используемыми в  ветеринарной медицине. Таким образом, они редко используются в широкой практике.
  • Нефракционный гепарин наиболее предпочитаемый препарат в большинстве клинических случаев. Гепарин как правило не имеет влияния на сформировавшийся сгусток, однако, он предотвращает дальнейшую каскадную активацию коагуляции и дает возможность внутренней организменной фибринолитической системе разрушить сформировавшийся сгусток. Начальная доза обычно дается  внутривенно, после чего продолжается подкожное применение каждые 6-8 часов начальная внутривенная доза – 100-200 Ед/кг и последующие подкожные введения 200-300 ед/кг. Альтернативно, внутривенная постоянная инфузия гепарина 600 ед/кг в день может использоваться после первоначального болюса. Дозу необходимо подкорректировать для двукратного увеличения времени активированного частичного тромбопластинового времени. В  дополнение к гепарину, рекомендуется  параллельное использование антитромбоцитарных агентов.
  • Два препарата – аспирин 5-81 внутрь каждые 3 дня или клопидогрель 18,75 мг внутрь каждые 24 часа.
  • Более высокие дозы аспирина могут сопровождаться адверсивными эффектами на ЖКТ.
  • Теоретическими преимуществами клопидогреля являются менее неблагоприятные влияния на ЖКТ и возможное улучшение эффективности.
  • Как только наблюдаются, признаки клинического улучшения гепариновая терапия постепенно сводится на минимум за 1-2 дня и продолжается длительная терапия.

Собаки

  • Первичное антитромбовое управление такое же, как у кошек.
  • Доза гепарина у собак обычно такая же, как у кошек. Только дозировка антромбоцитарных агентов будет различной.
  • Доза аспирина для собак 0,5 – 1,0 мг/кг внутрь каждые 24 часа.
  • Дозировка клопидогреля у собак приблизительно 2 мг/кг внутрь каждые 24 часа.
  • Увеличенная дозировка  в 10-11 мг/кг должна использоваться в первый день при наличии активного сгустка сопровождаемого значительной ишемией.

Долгосрочное лечение

  • Рекомендации для долгосрочного антикоагуляционного лечения будут вариабельны поскольку схема лечения в одном случае может не подходить для другого.
  • Факторы влияющие на  принятие решений — затратность, легкость проведения, дальнейшая переоценка, мониторинг.
  • Обычно используемые антикоагулянты для длительной терапии аспирин, клопидогрель или гепарин низкомолекулярной массой. Ни одно из этих средств ни требуют  мониторинга терапевтической эффективности.
  • Аспирин (5-81 мг каждые 3 дня) – менее дорогостоящее средство, но больше осложнения для ЖКТ и почек.
  • Клопидогрель  18,75 мг каждые 24 часа – несколько дорогостоящее, но более эффективное в длительном отношении средство.
  • Гепарин с низкими молекулярным весом также используется у кошек в длительном лечении.
  • Далтепарин (Dalteparin) 100-200 ед/кг п/к каждые 12-24 часа или энокзапарин (Еnoxaparin) 1,5 мг/кг п/к каждые 12-24 часа – два наиболее часто используемых препарата гепарина. Недостатками этих препаратов являются дороговизна, необходимость регулярной подкожной инъекции, спорная эффективность для кошек.
  • Управление застойной сердечной недостаточностью
  • Внешние условия с достаточным количеством кислорода.
  • Фуросемид (1-4 мг/кг при необходимости, не превышать 12 мг/кг в день) в/в или п/к должен привести к быстрому облегчению респираторного дистресса из-за параллельной застойной сердечной недостаточности.
  • Также могут быть показаны другие препараты, как эналаприл, дилтиазем, пимобендан.

Предостережения/ взаимодействия

  • Антикоагулянтная терапия может привести к серьезным кровотечениям.
  • Реперфузия тяжело ишемизированных конечностей  может ассоциироваться тяжелой гиперкалиемией. Смерть от гиперкалиемии и ишемии – частая причина гибели от реперфузионного повреждения.
  • Избегайте неселективных блокаторов как пропранолол, что может увеличить периферическую вазоконстрикцию.

Альтернативные препараты

  • Варфарин, антагонист витамина К, антикоагулянт наиболее широко используемый в гуманной медицине и может рассматриваться к применению при повторяющейся АТЭ.
  • Начальная доза 0,05 мг/кг п/к каждые 24 часа. Она должна сочетаться с приемом гепарина на протяжении 3 дней. Дозировку корректирую до достижения замедления протромбинового времени в два раза.
  • Варфарин требует  частого мониторинга и титрации дозы. Он также несёт больше риска развития кровотечения.

ДИЕТА

  • Начально, большинство кошек аноректичны. Необходимо стимулировать аппетит любой любимой пищей, это необходимо для профилактики печеночного липидоза. Часто используются стимуляторы аппетита. При отказе от еды более 3 дней устанавливается носо-пищеводный зонд для кормления. Дальнейшее диетарное планирование требует ограничения потребления поваренной соли.

АКТИВНОСТЬ

  • Необходимо сократить. Кошки должны содержаться в тихой, спокойной, свободной от стрессов обстановки и только внутри дома.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

  • Хирургическая тромбэктомия обычно не рекомендуется из-за того, что такие пациенты имеют повышенный риск развития осложнений из-за анестезии по причине сердечной патологии.
  • Реолитическая тромбэктомия недавно оценивалась на предмет эффективности у кошек с АТЭ с хорошими результатами, но не всегда доступна для широкого круга пациентов.

КОММЕНТАРИИ

  • Необходимо учесть, что обнаружение тахипноэ, даже дыхания с открытым ртом на первичном обследовании не предполагает только  застойную сердечную недостаточность. Некоторые кошки могут иметь тахипноэ  исключительно по причине боли. Если тахипноэ сохраняется после адекватной анальгетической терапии или при обнаружении аномальных звуков при дыхании или при рентгенологических свидетельств наличия отека легких, то проводится терапия фуросемидом.
  • Может потребоваться инфузионная терапия у кошек, не имеющих застойной сердечной недостаточности.
  • Изначально, пораженные конечности должны быть  аккуратно подвергаться обработке из-за результатов реперфузионных повреждений; длительная физиотерапия (пассивное сгибание и разгибание)  помогут ускорить полное восстановление.
  • На пораженных конечностях нельзя выполнять венепункции.
  • Изначально, эти кошки могут иметь трудности в принятии позиции для  мочеиспускания и могут нуждаться в периодическом опорожнении мочевого пузыря для предотвращения перенаполнения.

ОБУЧЕНИЕ ВЛАДЕЛЬЦЕВ

  • Владельцы должны быть осведомлены о  сомнительном краткосрочном и долгосрочном прогнозах. Многие кошки уже имеют развитую болезнь сердца и подвержены риску повторения АТЭ. Они требуют пожизненного лечения, переоценок и отказа выгула  за пределами дома.
  • Обычно большинство кошек. Что выжили в начальном эпизоде восстановят полностью функцию конечностей; однако, некоторые неврологические или скелетно-мышечные дефициты могут  персистировать.

МОНИТОРИНГ ЗА ПАЦИЕНТОМ

  • От ежечасного до ежедневного обследования конечностей, бедренного пульса и интенсивности дыхания необходимо проводить для оценки клинического ответа на терапию.
  • Длительный ЭКГ мониторинг полезен для определения гиперкалиемии (сердечные аритмии)/ нарушений проводимости ассоциированной с тяжелым реперфузионным повреждением.
  • Частичное активированное тромбопластиновое время может контролироваться 1 р/день для корректировки дозы гепарина.
  • Периодическая рентгенологическая оценка грудной полости, электролитных и почечных параметров также полезны для оценки ответа на лечение.

ПРОФИЛАКТИКА

  • Из-за частого повторения  тромбообразования (25-75%) после первичного эпизода, настоятельно рекомендуется профилактика либо с применением аспирина, клопидогреля или гепарина. Смотрите дозировки выше.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Смерть, к сожалению, является обычным исходом или из-за прогрессирования болезни или из-за  осложнений при лечении (неконтролируемое кровотечение).
  • Геморрагические осложнения возникаю в период антикоагулянтной терапии.
  • Жизненноопасная гиперкалиемия и аритмии из-за реперфузионных повреждений — другое осложнение лечения.
  • Перманентные неврологические дефициты и мышечные аномалии в задних конечностях могут возникать у некоторого числа кошек (менее 15%) с тяжелой и затяжной ишемией.

ОЖДАЕМЫЙ КУРС И ПРОГНОЗ

  • Как краткосрочный так и долгосрочный прогнозы очень осторожны. Большинство кошек (более 50%) подвергаются эвтаназии или погибают, даже несмотря на применяемое лечение.
  • Сохранение стабильной ректальной температуры, достаточная интенсивность сердцебиения, поражение только одной конечности и наличие двигательных функций свидетельствует о более неблагоприятном краткосрочном прогнозе.
  • Параллельная застойная сердечная недостаточность говорит о  неблагоприятном долгосрочном прогнозе. В одном исследовании, кошки с парольной застойной сердечной недостаточность имели среднюю выживаемость в 77 дней, по сравнению в 233 дня у тех кошек, которые её не имели.
  • Устойчивая застойная сердечная недостаточность или повторение АТЭ обычный терминальный исход, даже если кошка выживает после первичного эпизода АТЭ.
  • Ожидаемый курс восстановления, как правило, от нескольких дней до нескольких недель до возвращения функций конечностей.
  • Большинство кошек, которые выживают в первичном эпизоде, полностью восстановятся, но приблизительно 15% может страдать от неврологических дефицитов или ишемических повреждений, таких как потеря пальцев или когтей.

Дополнительные ветеринарные статьи:


Slight-prognathia-inferior.jpg Акромегалия кошек

Акромегалия у кошек - болезнь кошек от избыточного образования гормона роста (соматотропина), чрезмерное образование происходит из-за опухоли в передней доле гипофиза. Диагностика, признаки, лечение, прогноз.
4218
pielonefrit-14.JPG Препараты для лечения нейро-мышечных патологий

Антихолинэстеразные; Против эпилепсии; Церебральные вазодилататоры
845
Vet-with-Dog.jpg Причины комы и ступора у кошек и собак*

Кома и ступор - два очень серьезных неврологических состояния, свидетельствующих об тяжелой стадии угнетения работы центральной нервной системы.
2272
babbit.jpg Бактериальные инфекции и особенности антимикробной терапии у кроликов

Разработка плана антибактериального лечения для кролика - это вызов для ветеринарного врача. Особенности характера протекания бактериальных инфекций у кроликов в большинстве случает делают антибактериальную терапию малоуспешным инструментом лечения. А дополнительная низкая безопасность антибиотиков для организма кроликов еще больше затрудняет эту задачу.
4317
golden-retriv-puppies.jpg Клички для кобелей. Имена для собак.

Кличка для кобеля, выбирайте имя для кобеля из 900 вариантов имен для собак.
177395